《中國經(jīng)濟周刊》 記者  謝瑋 | 北京報道

截至2021年底，全國60歲及以上老年人口達2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%。據(jù)測算，預計“十四五”時期，60歲及以上老年人口總量將突破3億，占比將超過20%，我國將進入中度老齡化階段。

面對老齡化“數(shù)量多、速度快、差異大、任務重”的形勢和特點，加快完善老年人社會保障、養(yǎng)老服務、健康支撐三大體系建設的重要性和緊迫性日益顯著。

康養(yǎng)與保險行業(yè)具有天然的協(xié)同優(yōu)勢，加碼康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)似乎已經(jīng)成為保險行業(yè)的“共識”。包括中國太保、中國國壽、中國平安、泰康人壽、中國太平在內(nèi)的頭部險企，紛紛發(fā)布自身康養(yǎng)戰(zhàn)略，整合上下游資源，打造“產(chǎn)品+服務”聯(lián)動機制，布局成果逐步顯現(xiàn)。

險企布局康養(yǎng)生態(tài)的內(nèi)在邏輯是什么？在康養(yǎng)賽道上，險企呈現(xiàn)出怎樣的競爭格局？帶著這些問題，近期《中國經(jīng)濟周刊》記者采訪了太平洋醫(yī)療健康管理有限公司副總經(jīng)理周燕芳。

險企辦醫(yī)待“松綁”

目前，主流險企不約而同地都開始加碼康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)，其內(nèi)在邏輯是什么？

“險企對于康養(yǎng)的布局，也體現(xiàn)了險企服務國家戰(zhàn)略的初心。”周燕芳表示，行業(yè)在這方面有著共同的思考。當然，在這樣的投資布局中，作為商業(yè)主體的保險企業(yè)，也會考慮如何跟保險主業(yè)進行更好的結(jié)合。

周燕芳向《中國經(jīng)濟周刊》記者直言，事實上，很多養(yǎng)老社區(qū)建設并非高利潤行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)也并非盈利性很強的產(chǎn)業(yè)。險企對于康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的布局，更多可能是出于形成與保險行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈上下游相融合的“生態(tài)圈”的考慮。

她分析，如今，各家險企都在根據(jù)自身情況選擇合適的賽道和模式。有些選擇了重資產(chǎn)布局，也有些希望通過輕資產(chǎn)的合作模式建設網(wǎng)絡，已經(jīng)體現(xiàn)出分化。

“在醫(yī)療健康領(lǐng)域的布局，各家險企的探索和選擇方向的差異非常大。” 周燕芳分析指出，泰康、太平選擇將康復醫(yī)院與養(yǎng)老社區(qū)深度結(jié)合，泰康還投資了齒科診所和?？埔约熬C合醫(yī)院布局，平安則大規(guī)模投資了北大醫(yī)療集團，而太保選擇的是康復醫(yī)療。“在這條路線上，大家有著不同的選擇。這也說明，沒有哪家已經(jīng)探索出了非常成功的路徑。”

在周燕芳看來，目前，康復醫(yī)療建設受政策鼓勵、公立醫(yī)院支持，同時還能降低醫(yī)保資金支出壓力，推動商業(yè)健康險發(fā)展等，是多方受益的好的戰(zhàn)略選擇。

保險企業(yè)正成為社會資本辦醫(yī)的重要參與方之一。今年兩會期間，作為全國人大代表，周燕芳的建議正是關(guān)注保企辦醫(yī)的發(fā)展現(xiàn)狀和存在問題。

保險企業(yè)投資醫(yī)療產(chǎn)業(yè)有其優(yōu)勢。在負債端，商?？稍诮ㄔO多層次社會保障體系中發(fā)揮重要補充作用；在投資端，保險資金與醫(yī)療投資具有高度匹配性；在產(chǎn)品端，打通保險與醫(yī)療建立聯(lián)動，實現(xiàn)多贏。

“隨著老齡化、慢性非傳染病群體快速增長，醫(yī)療費用負擔逐步加重，基本醫(yī)療保險支付壓力增加，保險作為重要的資金來源，與醫(yī)療健康融合已成為趨勢。”周燕芳說，隨著保險企業(yè)在醫(yī)療行業(yè)基于戰(zhàn)略合作、業(yè)務合作、股權(quán)合作的不斷深入，商業(yè)健康保險在構(gòu)建多層次社會醫(yī)療保障體系方面還將發(fā)揮更大作用。

在她看來，險企不僅能夠通過保險產(chǎn)品為社會辦醫(yī)提供支付保障，探索、創(chuàng)新費用支付方式。同時，能加大保險產(chǎn)品創(chuàng)新與市場拓展，主動進入到參保人的日常生活中，對參保人的疾病風險進一步調(diào)控與防范，降低保險公司的醫(yī)療服務風險控制難度。通過健康管理降低參保人風險發(fā)生概率，進而降低保險成本，同時在一定程度上避免過度醫(yī)療。

各大保險機構(gòu)積極參與社會辦醫(yī)，并圍繞?？铺厣t(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、康復護理、慢病管理等方面，形成對公立醫(yī)療機構(gòu)的有效補充。部分保險機構(gòu)提供專業(yè)化醫(yī)療服務的同時，積極創(chuàng)新健康保險產(chǎn)品，打造“醫(yī)療+保險+服務”全周期管理體系。

“實踐過程中也存在一些難點問題亟待解決。” 周燕芳直言，目前保險企業(yè)辦醫(yī)仍存在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃不透明、政府對非公立醫(yī)療機構(gòu)政策支持不到位、保險企業(yè)受到公司架構(gòu)管理層級限制等問題。

周燕芳指出，根據(jù)相關(guān)政策，政府對社會辦醫(yī)區(qū)域總量和空間布局不作規(guī)劃限制，對老年醫(yī)療護理、康復、兒科等社會需求大的薄弱?？漆t(yī)療機構(gòu)不作規(guī)劃限制。

在實踐過程中，雖然各地衛(wèi)健委對本區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作出明確規(guī)劃，但是社會資本無法了解可建設醫(yī)療機構(gòu)的具體區(qū)域，以及可建設醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、數(shù)量、規(guī)模等信息。社會資本新建醫(yī)療機構(gòu)的總量和空間布局仍會受到整體規(guī)劃限制。

此外，險企投資醫(yī)療相關(guān)子公司需要按照《保險集團公司監(jiān)督管理辦法》中規(guī)定的非保險子公司進行管理。

《保險集團公司監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，保險集團公司與其非金融類子公司之間的股權(quán)控制層級原則上不得超過四級。但是很多情況下，保險集團公司下屬投資辦醫(yī)公司已經(jīng)是二級或三級公司，而擬投資的醫(yī)療集團已經(jīng)有兩級或三級架構(gòu)，導致保險公司投資辦醫(yī)后股權(quán)控制層級超過規(guī)定限制。

周燕芳建議，加大區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃信息公開力度，放寬保險企業(yè)興辦的康復、護理等短缺?？漆t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療準入限制，加快醫(yī)保審批流程，應急事件中給予非公立醫(yī)療機構(gòu)一定的優(yōu)惠政策和補貼，加大對新建的薄弱?？漆t(yī)療機構(gòu)的減稅降費力度，加大非公立醫(yī)療機構(gòu)人才扶持力度，放寬保險企業(yè)辦醫(yī)的公司層級限制等。

保險與健康管理深度融合待“破題”

隨著生活水平的提升，人們對醫(yī)療服務的需求與支出也與日俱增。2022年居民人均醫(yī)療保健消費支出2120元，占人均消費支出的比重為8.6%。

健康中國倡導現(xiàn)代的健康生活方式，其中健康管理扮演著十分重要的角色。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，要努力實現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，從以“治已病”為中心向以“治未病”為中心轉(zhuǎn)變，從“疾病管理”向“健康管理”轉(zhuǎn)變。

但現(xiàn)實中，由于非剛需、需長期見效、缺乏支付方等原因，人們?nèi)匀幻媾R著“健康管理難以有效落地”的問題。

在周燕芳看來，推動健康管理與商業(yè)保險的深度融合，有助于健康管理的快速發(fā)展和廣泛普及。

事實上，商業(yè)保險公司正在積極打造健康管理服務生態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，各大險企都在推廣在線診療及家庭醫(yī)生服務，通過線上全科醫(yī)生為保險客戶提供健康咨詢、就醫(yī)綠色通道、日常購藥以及慢病管理服務，覆蓋客戶數(shù)超過1億。

險資投資大健康領(lǐng)域的規(guī)模超千億，已經(jīng)成為推動醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展不可忽視的力量。公開數(shù)據(jù)顯示，國壽成立大健康專項基金規(guī)模500億元；泰康設立健康產(chǎn)業(yè)基金規(guī)模100億元；平安人壽出資約482億元受讓新方正集團約66.51％的股權(quán)，入主北大醫(yī)藥；太平設立醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)股權(quán)投資基金，目標規(guī)模100億元。

險企布局大健康生態(tài)的內(nèi)在邏輯是什么？

在周燕芳看來，商業(yè)保險與健康管理深度融合，有助于落實風險減量管理，推動商業(yè)健康保險的發(fā)展。

“過去保險公司的經(jīng)營邏輯是基于風險等量管理，基于大數(shù)法則進行風險定價，主要為客戶提供損失賠償。保險公司的風險管理主要在核保環(huán)節(jié)和理賠環(huán)節(jié)，不可避免地會面臨逆選擇、賠付率高、運營成本高等問題。” 周燕芳分析指出，未來保險公司將向風險減量管理發(fā)展，主動地干預和介入到整個風險管理的全鏈條過程中，從總量上降低社會風險的暴露及其成本，為投保人和社會創(chuàng)造價值。以健康險為例，為客戶提供有效健康管理，有助于減少疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用支出，從而形成客戶和保險公司的雙贏。

周燕芳認為，健康管理需要建立“預防—診斷—治療—康復”的全閉環(huán)，而打通多環(huán)節(jié)的醫(yī)藥險閉環(huán)則需要不同角色方的加入。商業(yè)保險公司作為主動的服務方，同時又是重要的支付方，具有作為建立閉環(huán)的主導作用。

不過，險企增加健康管理服務供給，仍然面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。

周燕芳直言，當前健康管理服務大多作為獲客和保單促銷的工具，未真正參與到風險管理環(huán)節(jié)當中；健康管理服務種類和形式相對有限，投保人獲得感不高；健康管理服務缺乏標準，服務供應商質(zhì)量參差不齊，服務的長期穩(wěn)定性存在不可控；人身險公司健康管理服務高度同質(zhì)化，缺乏以客戶為中心的創(chuàng)新等。

“人身保險面臨行業(yè)轉(zhuǎn)型和營銷員升級的雙重壓力，現(xiàn)階段健康管理服務主要作為銷售輔助工具促進保單銷售。而且服務成本通常與客戶服務的使用率正相關(guān)，保險公司缺乏推動客戶使用服務的動力，使得客戶對健康管理服務的知曉率和使用率較低，對日常健康管理的影響就更加有限。”周燕芳對《中國經(jīng)濟周刊》記者說。

而針對險企健康管理服務，監(jiān)管對于產(chǎn)品成本也有要求。根據(jù)《健康保險管理辦法》，保險公司提供的健康管理服務包含在保險產(chǎn)品責任條款中的，其分攤成本不得超過凈保險費的20%。

周燕芳分析稱，目前人身險公司健康險保費件均在1600元左右。根據(jù)規(guī)定，健康管理服務占凈保險費的比例不超過20%，所以每單健康險健康管理服務上限金額在250元左右。但最常規(guī)的健康管理服務體檢單次也需500元，已經(jīng)超過了上限，這將大大制約可納入保費定價之中的健康管理服務類型。

針對這些問題，周燕芳提出幾點建議：拓寬可結(jié)合健康管理服務的保險產(chǎn)品范圍；提高保險產(chǎn)品中健康管理服務的定價比例；規(guī)范商業(yè)保險與健康管理結(jié)合的服務標準和服務方式。建立保險業(yè)健康管理平臺，促進行業(yè)交流發(fā)展。

（本文刊發(fā)于《中國經(jīng)濟周刊》2023年第6期）

2023年第6期《中國經(jīng)濟周刊》封面